5.3. Stadiul III al hemiplegiei
Pacienţii cu afecţiuni neurologice centrale pot ajunge la stadiul III de recuperare dacă, iniţial, leziunea nu a fost severă, dacă au recuperare spontană bună sau un tratament de recuperare corect; ei vor fi capabili să meargă fără utilizarea unui baston şi fără sprijin pe mâna afectată; totuşi, pacientul va prezenta un deficit la nivelul mâinii afectate, în ceea ce priveşte prehensiunea şi desfăşurarea activităţilor vieţii cotidiene. Deşi unii pacienți pot avea o viaţă independentă şi sunt reintegraţi socio-profesional, fizioterapia va avea ca obiective îmbunătăţirea calităţii mersului (este mai uşor de obţinut), a echilibrării şi a funcţiilor membrului superior afectat (Davies, P., M., 2004).
Majoritatea pacienţilor au dificultate în realizarea mişcărilor izolate la nivelul degetelor mâinii (în special police şi index) şi nu utilizează mâna afectată în mod automat, datorită deficitului senzorial.
În acest stadiu, gradul redus al spasticitatăţii nu împiedică realizarea mişcărilor uzuale. Când pacientul face efort, merge repede sau devine excitat, creşte spasticitatea (genunchiul şi piciorul devin rigide, manipularea obiectelor se realizează cu dificultate), ceea ce determină deteriorarea tranzitorie a coordonării.
La majoritatea pacienţilor mişcările localizate ale cotului, articulaţiilor pumnului şi degetelor, ale genunchiului, gleznei şi degetelor piciorului, sunt imposibile. Pacientul poate flecta membrul inferior cu un pattern total de flexie şi abducţie şi îl poate extinde cu adducţia şi rotaţia internă a şoldului, flexia dorsală a piciorului şi degetelor; de asemenea, reuşeşte să flecteze glezna şi degetele, simultan cu flexia membrului inferior. Membrele vor funcţiona preponderent în pattern-uri totale.
În patologia neurologică centrală, există o blocare a mişcărilor selective, cu realizarea mişcărilor în patter-nuri totale anormale de mişcare (originale) (Dodge, S., Weibel, R. & Lautenschütz, A.-K., 2008). Prin disociere, se obţin atât mişcările selective, cât şi resinteza acestora în diferite pattern-uri funcţionale.
Disociere (kinesiologie): realizarea mișcărilor sagitale opuse între centura scapulară și cea pelvină (manifestată în special în timpul mersului). Reeducarea vizează deseori restabilirea acestui automatism și distrugerea sinergiei totale, prin efectuarea mișcărilor pasive și active de disociere a centurilor (Dufour, M., Gedda, M., 2007).
Inhibarea pattern-urilor totale anormale, în scopul obţinerii mişcării selective, se realizează prin prevenirea mişcării la nivelul altor articulaţii, atunci când pacientul îşi mişcă cotul, pumnul şi degetele sau glezna şi degetele piciorului. De exemplu, pentru a face semn cuiva cu indexul, nu ne gândim că realizăm contracţii doar ale flexorului propriu al indexului, de fapt inhibăm flexia întregului braţ.
5.3.1. Îmbunătățirea mersului
Pentru perfecţionarea mersului pacientului, încă este necesară achiziţionarea mişcărilor selective ale genunchiului, ale flexiei dorsale şi plantare a degetelor şi gleznei, independent de poziţia şi mişcarea şoldului. Flexia dorsală completă a gleznei şi degetelor este esenţială pentru mersul normal, pentru trecerea succesivă din sprijin pe călcâi în sprijin pe degete (rularea tălpii pe sol în succesiunea călcâi-degete) şi pentru echilibrarea în ortostatism pe membrul inferior afectat, ca reacţie posturală de protecţie împotriva căderii spre posterior. Până nu se obţine această reacţie, în cadrul şedinţelor de fizioterapie, nu putem avea succesiunea călcâi degete, respectiv rularea corectă a tălpii pe sol.
În timpul mersului, pentru obţinerea unui transfer suficient al greutăţii pe membrul inferior situat anterior, este nevoie de o flexie dorsală a gleznei mai mare de 900.
Poziţie pacient: ortostatism, cu membrul inferior sănătos situat anterior;
Poziţie fizioterapeut: ghemuit/ortostatism/aşezat pe taburet, lateral faţă de pacient, de partea afectată;
Tehnica de lucru: pacientul relaxează genunchiul afectat şi îl flectează, cu proiecţia şoldului spre anterior şi cu menţinerea pe sol a călcâiului afectat;
NOTĂ: dacă pacientul nu poate menţine călcâiul pe sol şi îl ridică, i se cere să păstreze degetele în contact cu solul, în flexie dorsală completă; fizioterapeutul evită supinaţia piciorului, care apare prin creşterea spasticităţii.
[POZĂ, SLIDE 7]
Pentru realizarea pasului cu membrul inferior afectat, vor fi executate alternativ cele două tehnici descrise anterior, fără apariţia spasticităţii pe extensorii piciorului şi degetelor şi cu menţinerea piciorului în flexie dorsală şi pronaţie.
Utilizarea unui dispozitiv cu rotile în programul de exerciții fizice cu scop terapeutic, va oferi pacientului posibilitatea de a mişca şoldul şi genunchiul afectat spre înainte, lateral şi înapoi, cu prevenirea apariţiei spasticităţii. Dispozitivul poate fi deplasat din ortostatism, cu piciorul sănătos, pentru a îmbunătăţi reacţiile de echilibrare la nivelul membrului inferior afectat, sau din aşezat, cu piciorul afectat (cu deplasarea dispozitivului sub scaun), pentru obţinerea mişcărilor independente ale genunchiului. De asemenea, pot fi utilizate unul sau două dispozitive (poziţionate pe diagonală, înainte şi lateral) de măsurare a presiunii exercitate de membrul inferior afectat, cu scopul de a învăţa pacientul controleze relizarea paşilor în diferite direcţii.
Poziţie pacient: ortostatism, cu membrul inferior sănătos situat anterior, cu călcâiul afectat ridicat de pe sol;
Poziţie fizioterapeut: ortostatism/ghemuit/așezat pe taburet, lateral faţă de pacient, de partea afectată;
Tehnica de lucru: pacientul realizează un pas înapoi cu piciorul afectat şi duce călcâiul înapoi pe sol, prin relaxarea musculaturii gambei şi flexorilor şoldului (şoldul rămâne proiectat antrerior şi extins);
NOTĂ: fizioterapeutul facilitează pasul spre posterior de la nivelul călcâiului; pentru prevenirea apariţiei spasticităţii, pacientul va evita împingerea călcâiului în suprafaţa de sprijin.
[POZĂ, SLIDE 9]
Poziţie pacient: ortostatism cu picioarele depărtate;
Poziţie fizioterapeut: ortostatism, lateral faţă de pacient, de partea afectată, menţinând braţul în abducţie şi mâna în extensie;
Tehnica de facilitare: fizioterapeutul facilitează transferul de greutate pe membrul inferior afectat şi îi cere pacientului să încline capul lateral şi să realizeze abducţia braţului şi membrului inferior, de partea sănătoasă;
NOTĂ: tehnica are ca scop îmbunătăţirea reacţiilor de echilibrare pe membrul inferior afectat; când există control al acestuia, i se cere pacientului să execute mişcări alternative de flexie şi extensie ale genunchiului.
[POZĂ, SLIDE 10]
Poziţie pacient: ortostatism, cu picioarele depărtate;
Poziţie fizioterapeut: ortostatism, lateral faţă de pacient, de partea afectată;
Tehnica de lucru: fizioterapeutul îi cere pacientului să adducă membrul inferior afectat şi să-l încrucişeze peste cel sănătos, cu rotaţia pelvisului spre partea sănătoasă şi proiecţia lui anterioară;
NOTĂ: tehnica este utilizată pentru pregătirea rotaţiei pelvisului, spre partea sănătoasă, necesară mersului;
[POZĂ, SLIDE 11]
Poziţie pacient: ortostatism, cu picioarele încrucişate, cu membrul inferior afectat situat anterior;
Poziţie fizioterapeut: ortostatism, lateral faţă de pacient, de partea afectată;
Tehnica de lucru: fizioterapeutul îi cere pacientului să adducă lent membrul inferior sănătos şi să-l încrucişeze peste cel afectat (pentru a păstra greutatea pe membrul inferior afectat cât mai mult timp posibil);
NOTĂ: se evită apariţia hiperextensiei genunchiului afectat, prin flexia lui (faţa posterioară atinge genunchiul sănătos);
[POZĂ, SLIDE 12]
Prin alternarea celor două tehnici de lucru, se obţine faza de balans a mersului, cu flexia genunchiului afectat, fără circumducţia şoldului, mişcare specifică hemiplegicului.
Pentru îmbunătăţirea mersului, pacientul va practica mersul alternativ spre înapoi şi înainte, fizioterapeutul fiind poziţionat lateral, de partea afectată. Realizarea paşilor spre înapoi, cu aşezarea gradată a călcâiului pe sol, facilitează flexia genunchiului, extensia şoldului (proiecţia anterioară a hemibazinului afectat) şi flexia dorsală completă a gleznei, de partea afectată (Davies, P., M., 2004). Mersul va fi exersat cu menţinerea braţului afectat în abducţie (300), extensie (300) şi rotaţie externă (maxim posibilă), a articulaţiilor pumnului şi degetelor în extensie şi a policelui în abducţie.
Poziţie pacient: ortostatism;
Poziţie fizioterapeut: ortostatism, la spatele pacientului, cu menţinerea braţelor acestuia în extensie (300) şi rotaţie externă (maxim posibilă), a articulaţiilor pumnului şi degetelor în extensie şi a policelui afectat în abducţie;
Tehnica de lucru: fizioterapeutul îi cere pacientului să realizeze paşi de deplasare spre anterior; înainte de a realiza pasul cu membrul inferior sănătos, pacientul trebuie să proiecteze anterior hemibazinul afectat; pentru realizarea pasului următor, cu membrul inferior afectat, este necesară menţinerea sprijinului pe membrul inferior sănătos câteva secunde, pentru a permite genunchiului afectat să se relaxeze şi pelvisului să coboare.
[POZĂ, SLIDE 14]
Coordonarea în timpul mersului va fi îmbunătăţită prin practicarea rotaţiei pelvisului şi a centurii scapulare. Rotaţia pelvisului inhibă spasticitatea la nivelul membrului inferior, prin combaterea ambelor pattern-uri totale de flexie şi extensie. Rotaţia centurii scapulare permite balansul braţelor.
Desolidarizarea celor două centuri (rotaţia lor) determină o interacţiune şi o alternanţă a acestora, obligatorie pentru desfăşurarea normală a mersului, fără retracţia centurii scapulare şi ridicarea hemibazinului afectat (Bobath, B., 1990). De asemenea, când umărul pacientului este rotat spre înapoi, chiar înainte să pună piciorul jos pentru a face un pas, poate fi prevenită supinaţia piciorului.
Coordonarea: procesul ce rezultă din activarea unor scheme de contracții ale mai multor mușchi cu forțe, combinări și secvențe apropiate și cu inhibiții simultane ale tuturor celorlalți mușchi, în scopul de a realiza acțiunea dorită (Sbenghe, T., 2002).
Coordonarea mișcării: integrarea și intercondiționarea eficientă a componentelor actului motric care se realizează în timpul învățării și perfecționării acestuia; coordonarea se realizează pe baza unor relații neuro-musculare, endocrine, metabolice, psihologice și biomecanice; presupune caracteristicile de timp, spațiu, și forță, viteză, intensitate, direcție și formă; se realizeză cu maximum de eficiență și minimum de cheltuială energetică (Moțet,D., 2009).
Coordonarea motorie: activitatea fiziologică care privește combinarea contracției mai multor mușchi, astfel încât să execute în mod corect mișcarea determinată; depinde de centrii nervoși ai creierului și cerebelului. (Moțet,D., 2009).
Poziţie pacient: ortostatism;
Poziţie fizioterapeut: ortostatism, cu faţa la pacient;
Tehnica de lucru: fizioterapeutul îi cere pacientului să execute rotaţia trunchiului, simultan cu balansul braţelor şi atingerea alternativă a coapsei opuse.
NOTĂ: tehnica este utilizată pentru îmbunătăţirea rotaţiei centurii scapulare; aceleaşi mişcări pot fi executate şi în timpul mersului, cu ghidaj de la nivelul mâinilor sau de la nivelul bazinului.
[POZĂ, SLIDE 17]
Bibliografie
1. Academia Română Institutul de Lingvistică “Iorgu Iordan” (1998), DEX Dicţionarul Explicativ al Limbii Române, Ediţia a II-a, Editura Univers Enciclopedic, Bucureşti.
2. Badiu, Gh., Exarcu, T. – Fiziologia şi fiziopatologia sistemului nervos, Editura Medicală, Bucureşti, 1978;
3. Beevor, C.E. – The Croonian lectures on muscular movements and their representation in the central nervous system, British Medical Journal, 1, 1903;
4. Bente, E., Basse Gjelsvik, (2007) – The Bobath Concept in Adult neurology, Thieme.
5. Bertoti, D.B., (2004) – Functional Neurorehabilitation Through the Life Span, F. A. Davis Company, Philadelphia.
6. Bobath, B., (1973) – Anomalie des réflexes de posture, Maloine, Paris.
7. Bobath, B., (1955) – The treatment of motor disorders of pyramidal and extrapyramidal origin by reflex inhibition and by facilitation of movements. Physiotherapy, , 41,146-153.
8. Bobath, B., (1984) – Hémiplegia de l’adulte-bilans et traitements, Masson, Paris.
9. Bobath, B., (1990) – Adult hemiplegia. Evaluation and treatment. Third edition, Butterworth Heinemann.
10. Bobath, K., (1980) – A neurophysiological basis for the treatment of Cerebral Palsy. Clinics in developmental Medicine, Mac Keith Press.
11. Bobath, K., (1966) – The Motor Deficit in patients with Clinics in Developmental Medicine, no23, London: S.I.M.P. with Heinemann Medical, Philadelphia, Lippincott.
12. Braddom, R.L., et al., (1996) – Physical Medicine & Rehabilitation, 1st edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
13. Braddom, R.L., et al., (2007) – Physical Medicine & Rehabilitation, 3nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
14. Cabanas-Valdes R, Cuchi GU & Bagur-Calafat C, 2013. Trunk training exercises approaches for improving trunk performance and functional sitting balance in patients with stroke: a systematic review. Neurorehabilitation, 33, 575-92
15. Davies, P., M., (2004) – Steps to follow. The comprehensive treatment of patients with hemiplegia, 2nd Edition, Springer.
16. De Lisa, J. A., Gans, B. M., (1998) – Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, Third Edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia.
17. Dodge, S., Weibel, R. & Lautenschütz, A.-K., (2008) – Towards a Taxonomy of Mouvement Patterns, Information Visualization, 7, 240-252.
18. Dufour, M, Gedda, M., (2007) – Dictionnaire de kinésithérapie et réadaptation, Ed. Maloine, Paris.
19. Gilman, S., Newman, S. (1992) – Clinical neuroanatomy and neurophysiology, F.A. Davis Company, Philadelphia.
20. Guyton, A., (1996) – Fiziologie, Ediţie în limba română sub redacţia prof. univ. dr. R. Cârmaciu, Editura Amaltea.
21. Held, R., (1965) – Plasticity in sensory-motor system, Scientific American, 84-94.
22. Magnus, R., (1926) – Some results of studies in the psychology of posture, Lancet, ii, 531-6, 585-8.
23. Mayer, N.H., Esquenazi, A., (2002) – Muscle overactivity in the upper motor neuron syndrome, North America, Philadelphia, Saunders.
24. Moțet, D., (2009) – Enciclopedia de kinetoterapie, vol. I, Editura Semne, București.
25. Paeth, B., (2001) – Experiencias con el concepto Bobath. Fundamentos. Tratamiento. Casos., Editorial Medica Panemericana.
26. Rain, S., Meadows, L., Lynch-Ellerington, M., (2009) – Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation, Wiley-Blackwell.
27. Sherrington, C.S. (1913) – Reflex inhibition as a factor in the co-ordination of mouvements and postures, Quarterly, Journal of experimental physiology, 6, 251-310.
28. Sbenghe, T., (2002) – Kinesiologie. Știința mișcării, Editura Medicală, București.
29. Stanca, N.D., (2010) – Teză doctorat: Influenţa stimulării senzorio-motorii asupra controlului postural în paralizia cerebral infantilă.
30. Stanca N.D., Căciulan E. (2018) – Facilitare-Inhibare în Kinetoterapie. Ghid Practic, Ed. Moroșan
31. Steward, O. (2000) – Functional neuroscience, Springer, New York.
32. Stokes, M., (2002) – Neurological Physiotherapy, Mosby Inetrnational Limited.
33. Springhouse (2003) – Handbook of diseas, Lippincott, Williams&Wilkins.
34. Springhouse (2005) – Professional guide to diseas (Eight edition), Lippincott, Williams&Wilkins.
35. Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, Kwakkel G. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PloS one. 2014 Feb 4;9(2):e87987.
36. Intercollegiate Stroke Working Party. National Clinical Guideline for Stroke Fifth Edition. 2016.
37. Stroke Foundation. DRAFT Clinical Guidelines for Stroke Management 2017. Summary of Recommendations