Reprezintă o filosofie de viaţă fundamentată ştiinţific, o idee deschisă, cu o mobilitate permanentă şi în continuă dezvoltare, o strategie pentru rezolvarea tulburărilor de funcţie, de tonus şi de mişcare apărute în urma leziunilor de neuron motor central.

Conceptul Bobathconsideră că “tratamentul se bazează pe inhibarea mişcărilor exagerate şi facilitarea mişcărilor normale voluntare” (Bobath, K. 1997).

Obţinerea pentru pacient a unui grad cât mai mare de independenţă funcţională şi pregătirea lui pentru viaţa de adolescent şi de adult, la un nivel cât mai aproape de normal, reprezintă scopul final al noilor orientări terapeutice.

Tot mai cunoscută pe plan internaţional, şcoala anglo-saxonă, reprezentată prin soţii Bobath, susţine ideea instituirii cât mai rapide a tratamentului dezvoltării neuro-senzorio-motorii la pacienții cu afectare neurologică centrală, cu scopul prevenirii permanentizării  la nivelul SNC a modelelor senzorio-motorii anormale, pe baza normalizării tonusului potural şi activării reacţiilor de redresare şi echilibrare, cu evoluţie spre abilităţi funcţionale normale.

Factorii care contribuie la complexitatea aspectelor observate pot fi clasificaţi astfel:

a) Tulburările senzoriale constituie, în majoritatea cazurilor, rezultatul hipertoniei musculare. Imaginea senzorială creată la nivelul proprioceptorilor, datorită tonusului crescut şi a mişcărilor necoordonate pe care le produce, este monstruoasă şi amplifică dezordinea motorie.

Efectele tulburărilor senzoriale asupra mişcării sunt considerabile, având în vedere că baza unui control postural şi a unui echilibru normal o constituie un sistem proprioceptiv integru.

Pentru pacienții cu hemiplegie post AVC, tulburările senzoriale legate de discriminarea tactilă, de sensul poziţiei, de aprecierea mişcării, de stereognozie, percepţie spaţială şi/sau corporală sunt cu atât mai grave cu cât nivelul de afectare este mai grav.

b) Spasticitatea este rezultatul eliberării activităţii reflexe tonice, prin lipsa inhibiţiei corticale, fenomen care nu este dezvoltat în întregime la naştere. Adăugarea unor activităţi noi şi suprimarea activităţilor nedorite prin inhibiţie sunt cele două aspecte importante ale dezvoltării şi schimbărilor care au loc în trecerea de la modalităţile de mişcare primitivă spre altele evoluate şi individualizate.

c) Dezordinea mecanismului postural reflex împiedică achiziţionarea mişcărilor normale active, care stau la baza automatismului. Acest automatism se câştigă în primii cinci ani de viaţă, iar coordonarea normală a mişcărilor fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a activităţilor desfăşurate zilnic. La pacienții cu hemiplegie post- AVC executarea incorectă a mişcărilor în primele stadii postAVC,  face ca mai târziu, întreaga lor funcție motorie să fie perturbată.

Leziunile la nivelul sistemului nervos central se traduc printr-o coordonare anormală a acţiunii musculare şi nu prin paralizia muşchilor, astfel că modalităţile posturale eliberate sunt tipice şi stereotipice şi privesc întreaga musculatură a părţii afectate sau a întregului corp. Acestea sunt în mare parte responsabile de aspectul tipic al posturilor şi mişcărilor.

d) Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este prezentă în aproape toate cazurile, cu excepţia formelor foarte uşoare. Mişcarea selectivă, funcţie câştigată prin dezvoltare, este posibilă la omul normal datorită inhibării unor activităţi motorii.

Astfel, principala problemă a afecțiunilor neurologice centrale nu este legată de informaţiile aferente (input), ci de prelucrarea lor, fără participarea integrală a SNC şi de elaborarea răspunsurilor (output). Din acest motiv, orice tratament care abordează hemiplegicul doar din punct de vedere al aspectului senzitivo-senzorial şi al “input-ului”, folosind tipuri speciale de stimulare senzorială (periajul, vibraţii, gheaţa) nu ating problema, în fundamentul ei.

Un alt moment important în evoluţia tehnicilor de reeducare a pacienților cu hemiplegie post AVCşi a celorlalte afecţiuni caracterizate de prezenţa hipertoniei de tip elastic, îl reprezintă introducerea noţiunii de „şuntare a spasticităţii”, care are la bază două principii: inhibarea răspunsurilor  caracteristice modelelor reflexe anormale, responsabile de hipertonie şi “facilitarea” reacţiilor posturale normale integrate superior.

În timp, deşi conceptul de bază a rămas acelaşi, principiile tratamentului dezvoltării neuro-motorii au fost modificate şi adaptate, pe baza experienţei practice acumulate şi a cercetărilor efectuate pe copiii cu patologia amintită.

Dacă înainte, pacientul era poziţionat în mod pasiv în „posturi reflex inhibitorii”, iar terapeutul le controla în totalitate, ulterior au fost descoperite şi utilizate „punctele cheie de control”, prin intermediul cărora terapeutul poate inhiba modelele de mişcare anormale şi facilita pattern-urile de mişcare normală (Bobath, K. 1997); astfel, pacientul are posibilitatea de se mişca activ.

Pentru un timp, tratamentul s-a axat pe facilitarea reacţiilor automate de redresare, considerând că oferirea unui cadru de mişcări normale va determina pacientul să le transpună spontan în mişcări funcţionale şi voluntare. Pe parcurs, s-a observat că acest principiu nu poate fi aplicat şi în cazul activităţilor care necesită echilibru. Necesitatea obţinerii unor reacţii bune de echilibrare, pentru a evita deteriorarea mişcării, reprezintă una din preocupările  fundamentale ale terapeuţilor.

Inhibarea modelelelor anormale ale activităţii reflexe posturale, declanşate simultan cu facilitarea reacţiilor normale, prin utilizarea tehnicilor speciale de manevrare, determină obţinerea mişcărilor active normale; astfel, hipertonia poate fi redusă până la obţinerea unui tonus aproape de cel normal.

Însuşirea unei mişcări presupune învăţarea “senzaţiei” ei şi apoi a mişcării de aceea, pentru un răspuns motor corespunzător, trebuie să existe o cale motorie normală şi o cale senzitivă intactă. Senzitivul (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv şi proprioceptiv) şi motricitatea se influenţează reciproc. Pentru declanşarea unei mişcări active se face apel la senzaţiile (proprioceptive, vizuale etc.) primite anterior, când s-au învăţat şi s-au format engramele sau schemele de mişcare.

Leziunile centrilor nervoşi eliberează reflexele tonice posturale, care sunt integrate la un nivel inferior al sistemului nervos central, ceea ce produce posturi necoordonate, incorecte, anormale, un tonus muscular crescut anormal, precum şi modalităţi primitive de mişcare. De aceea, este necesar ca reeducarea neurosenzoriomotorie să schimbe engramele greşite, deoarece este imposibilă suprapunerea unei scheme de mişcare normală peste una anormală.

Formarea atitudinii corpului, considerată ca fiind rezultanta raportului între forţa musculară şi forţa gravitaţională, se realizează prin facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare, redresare şi echilibrare, în secvenţa dezvoltării lor, prin stimularea unor mişcări de răspuns spontan şi controlat într-o postură reflex-inhibitorie. Astfel, la sugar, reacţiile de redresare apar primele, atunci când începe să-şi menţină capul sau când învaţă să se rostogolească. Din punct de vedere ontogenetic, reflexele de redresare sunt cele care oferă posibilitatea realizării diverselor atitudini ale corpului. În hemiplegia post AVC, acestea se dezvoltă şi dispar cu mare întârziere.

Reacţiile de echilibrare apar după ce o atitudine este obţinută şi trebuie menţinută prin formarea şi stimularea mecanismelor de echilibrare, mecanisme deficitare în hemiplegia post AVC.

În rezumat, dificultăţile motorii ale pacientului cu hemiplegie post AVC sunt datorate pe de o parte, absenţei dezvoltării normale a motricităţii, iar pe de altă parte eliberării reflexelor tonice care devin supra-active şi care determină un tonus muscular  crescut şi o coordonare anormală.

Obiectivele principale ale tratamentului după Bobath sunt inhibarea simptomelor patologice precum spasticitatea, reacţiile asociate, mişcările în masă şi facilitarea activităţii motrice controlate. Din păcate, nu putem vorbi de o inhibare totală şi irevocabilă a schemelor de mişcare patologice, ele fiind expresia leziunilor centrale evidente şi imposibil de şters total.

Scopul tratamentului nu trebuie să fie tonifierea musculaturii ce nu este paralizată, printr-un efort care nu va face decât să crească tonusul muscular şi, implicit, spasticitatea, ci inhibarea răspunsurilor  caracteristice modelelor reflexe anormale, responsabile de hipertonie, simultan cu “facilitarea” reacţiilor posturale normale integrate superior, normalizarea tonusului potural şi activarea reacţiilor de redresare şi echilibrare, cu evoluţie spre abilităţi funcţionale normale (Paeth, B., 2001). Aceasta înseamnă îmbunătăţirea mecanismului de control postural.

 În timpul tratamentului, fizioterapeutul trebuie să ofere pacientului cât mai multe senzaţii posibile asupra tonusului, posturii şi mişcării, ajutându-l astfel să experimenteze senzaţia mai multor posturi normale şi diferite, dar şi a mai multor mişcări.

La început, principiile au fost utilizate la pacienţii cu hemiplegie (adulţi şi copii), ulterior fiind aplicate în cazul altor afecţiuni neurologice (PCI/IMC – diplegia sau tetraplegia spastică, scleroza în plăci etc.).

Twitchell (1954) a subliniat foarte bine importanţa factorilor senzoriali în performanta mişcărilor şi a înzestrărilor funcţionale.

Sistemul nervos central matur şi fără leziuni este capabil să primească şi să prelucreze o mare cantitate de informaţii, dar şi să reacţioneze prin răspunsuri variate, adaptate la condiţiile schimbătoare ale mediului înconjurator, răspunsuri care pot îmbunătăţi postura şi echilibrul corpului.

Sistemul nervos central al pacientului cu AVC este mai puţin competent în cooperarea cu informaţiile aferente. Deşi pacientul poate elabora răspunsuri unitare şi integrate, ele sunt mai degrabă stereotipuri ale unor modele tipice de activitate reflexă anormală, datorită existenţei unui scurt circuit în înlănţuirea sinaptică a acestora. Răspunsurile motorii ale pacientului constau în principal în câteva reflexe spinale şi tonice, pe baza cărora se formează modelele senzorio-motorii primare anormale. Acestea interacţionează reciproc, determinând apariţia răspunsurilor motorii (motor  output), pe care pacientul le modifică şi le adaptează în realizarea activităţilor funcţionale de îndemânare (Held, R., 1965). Predominanţa reflexelor primare în modelele anormale secundare şi compensatorii determină instalarea, în timp, a contracturilor musculare şi a diformităţilor.

“Regula şuntării spasticităţii ” şi rolul ei în tratamentul dezvoltării neuro-motorii.

În timpul unei mişcări sau a unei modificări de postură, distribuţia proceselor excitatorii şi inhibitorii la nivelul SNC reflectă starea musculaturii corpului, aceasta fiind cea care controlează închiderea şi deschiderea conexiunilor sinaptice la nivelul SNC şi care determină apariţia răspunsurilor motorii ulterioare (output) (Magnus, R., 1926).

Prin manevrarea pacientului şi direcţionarea răspunsurilor sale active în afara modelelor spastice nedorite (departe de canalele activităţii reflexe anormale), simultan cu încercarea de a deschide canalele activităţii musculare normale, se poate spera în suprimarea apariţiei răspunsurilor caracteristice modelelor spastice. Pe aceste considerente se bazează cele două principii ale tratamentului dezvoltării neuro-motorii” (Bobath, K. 1997):

– inhibarea răspunsurilor  caracteristice modelelor reflexe anormale, responsabile de hipertonie, fenomen numit “inhibare reflexă”;

– “facilitarea” reacţiilor posturale normale, integrate superior, normalizarea tonusului potural şi activarea reacţiilor de redresare şi echilibrare, cu evoluţie spre abilităţi funcţionale normale (Bobath, K., 1980).

Numim cel de-al doilea principiu “facilitare”, deoarece experienţa tratării pacenților cu paralizie spastică sau plastică a demonstrat că reacţiile de redresare şi de echilibrare sunt prezente în majoritatea cazurilor și, fie apar spontan, fie pot fi uşor “activate”, odată ce reflexele tonice sunt inhibate cu succes. Aceste reacţii normale sunt obţinute sub forma unor răspunsuri automate la aplicarea tehnicilor specifice de manevrare.

Pentru obţinerea ortostatismului, a mersului şi a activităţilor funcţionale, este necesară modificarea celor două pattern-uri totale anormale de flexie  sau extensie şi combinarea unor elemente ale unui model, cu elemente ale celuilalt model (de exemplu, la copiii mici, la care modelele de flexie şi extensie, observate în mişcările de pedalare şi în timpul mersului, sunt modificate gradat; la 4 luni, nou-născutul poate deja flecta independent genunchii din decubit ventral şi cu o extensie relativă a şoldurilor).

În timpul unei mişcări sau a unei modificări de postură, distribuţia proceselor excitatorii şi inhibitorii la nivelul SNC reflectă starea musculaturii corpului, aceasta fiind cea care controlează închiderea şi deschiderea conexiunilor sinaptice la nivelul SNC şi determină apariţia răspunsurilor motrii ulterioare (output).