În concordanță cu OMS, Accidentul vascular cerebral este definit ca fiind un accident la nivelul creierului cu dezvoltarea rapidă a semnelor clinice secundare unei perturbări  focale sau globale a funcției cerebrale cu persistența simptomelor 24 de ore sau mai mult, sau care duc la deces, fără o cauză aparentă alta decât de origine vasculară și include un infarct cerebral, hemoragie  intracerebrală și hemoragie subarahnoidiană.

Accidentul vascular cerebral, cunoscut mai frecvent sub denumirea abreviată de AVC, sau atac cerebral, apare atunci când alimentarea cu sânge a unei părți din creier este întreruptă sau redusă, privând țesutul cerebral de oxigen și nutrienți. În câteva minute, celulele creierului încep să moară. De aceea, un accident vascular cerebral reprezintă o urgență medicală, iar tratamentul prompt este crucial.

În prezent, reabilitarea neurologică cuprinde o gamă largă de tehnici de tratament și abordări din diferite medii filisofice iar studiile realizate pentru a sprijini diferitele abordări variază foarte mult. Ultimul deceniu a înregistrat o creștere exponențială a numărului de studii de control randomizate în ceea ce privește intervențiile de fizioterapie utilizate în AVC. Veerbeek et al (2014)[1] subliniază faptul că numărul de astfel de studii legate de „Intervențiile în Accident vascular cerebral” a crescut aproape de patru ori în ultimii 10 ani, cu dovezi puternice observate în 30 din 53 de intervenții pentru efecte benefice asupra unuia sau mai multor rezultate. Principalele modificări constau în numărul crescut de intervenții cărora li s-ar putea atribui “dovezi puternice” și o creștere a numărului de rezultate pentru care rezultatele sunt semnificative statistic.

Intensitatea mai mare a practicii pare a fi un aspect important al fizioterapiei eficiente, astfel că intensitatea practicii este un factor cheie în tratamentul pacientului post-AVC. În acest sens, s-a dovedit că sunt necesare 17 ore de terapie pe o perioadă de 10 săptămâni pentru efecte pozitive semnificative atât la nivelul funcției organismului, cât și la nivelul  de activitate sau de participare conform Internațional Clasification of Functioning.

Ghidurile de practică clinică pledează pentru cel puțin 45 de minute de terapie zilnic, atâta timp cât există obiective de reabilitare (cu condiția ca pacientul să tolereze această intensitate), și recunosc faptul că practica de intensitate ridicată este mai bună. Cu toate acestea, rămâne încă un contrast mare între timpul recomandat și timpul efectiv de terapie aplicată.

În urma leziunilor centrilor nervoşi se eliberează reflexele tonice posturale, care vor fi integrate la nivel inferior al sistemului nervos central, ceea ce va determina apariția:

• posturilor necoordonate, incorecte, anormale;
• unui tonus muscular crescut anormal;
• unor modalităţi primitive de mişcare.

Astfel, scopul programelor de stimulare neuro-senzorio-motorie este schimbarea engramelor greşite, utilizând facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare, redresare şi echilibrare, în secvenţa dezvoltării lor, prin stimularea unor mişcări cu răspuns spontan şi controlat într-o postură reflex-inhibitorie (Bobath, B., 1990), deoarece este imposibilă suprapunerea unei scheme de mişcare normală peste una anormală.

Programul de fizioterapie aplicat pacientului post AVC  poate include diverse tipuri de intervenții pentru:

1. Poziționare, ale cărei scop este încercarea de apromova recuperarea optimă prin modularea tonusului muscular, furnizarea de informații senzoriale adecvate, creșterea gradului de conștientizare spațială și prevenirea complicațiilor, cum ar fi escare, contracturi, durere, probleme respiratorii.

Astfel, obiectivele poziționării sunt:

• Normalizarea tonusului sau scăderea influenței anormale asupra corpului;
• Menținerea aliniamentului scheletului;
• Prevenrea, acomodarea sau corectarea deformărrilo scheletului;
• Furnizarea unei suprafețe de sprijin stabile;
• Promovarea creșterii toleranței poziției dorite;
• Creșterea stimulării părții afectate;
• Creșterea conștientizării spațiale;
• Promovarea confortului pacientului;
• Facilitarea modelelor de mișcare normală;
• Controul modelelor de mișcare anormală;
• Gestionați presiunii pe zonele predispuse la risc de escare;
• Scăderea oboselii;
• Îmbunătățirea funcției sistemului nervos autonom (funcțiile cardiacă, digestivă și respiratorie);
• Facilitarea funcției maxime;
• Îmbunătățirea activității de a interacționa cu mediul.

2. Mobilizare precoce – Beneficii:

• Îmbunătățirea capacității funcționale,
• Creșterea forței musculare
• Scăderea timpului de ventilație mecanică
• Creșterea distanțelor de mers
• Îmbunătățirea calității vieții pacienților legată de sănătatea acestora
• Efect pozitiv asupra sistemului respirator prin îmbunătățirea ventilației pulmonare, creșterea eficienței mecanismului respirator, îmbunătățirea volumelor pulmonare
• Efecte pozitive cardiovasculare care include creșterea întoarcerii venoase, a contractilității miocardice, a volumelor cardiace, frecvenței cardiace, a perfuziei coronariene și reducerea stazei venoase cu reducerea riscului de apariției a trombozei venoase profunde și a tromboembolismului
• Îmbunătățirea homeostaziei  glucozei în sânge, motilității intestinale, funcției endoteliale, scăderea inflamației cronice și o rglare mai bună a nivelului de hotmoni.

3. Echilibru/echilibrare

Dificultățile în ceea ce privește echilibrarea sunt frecvente pentru mulți indivizi post AVC, de obicei datorită unei combinații de control  motor redus al membrelor și al trunchiului, sensibilitate alterată și uneori reprezentarea a corpului alterată. Astfel,  afectarea echilibrului duce adesea la reducerea încrederii, la teama de a cădea și la creșterea riscului de cădere. Dovezile actuale sugerează că tehnicile și exercițiile pentru antrenarea trunchiului îmbunătățesc performanța acestuia și echilibrul dinamic în așezat[1], în timp ce antrenarea unor sarcini specifice îmbunătățește echilibrul dinamic atât în așezat, cât și în picioare, și recomandă puternic utilizarea tehnicilor de stimulare a reacțiilor de echilibrare.

Efectele antrenamentului pentru echilibru:

• Prevenirea căderilor/vătămărilor
• Îmbunătățirea posturii
• Îmbunătățirea echilibrului în picioare și a performanțelor locomotorii la vârstnici
• La pacienții post AVC, îmbunătățește controlul dinamic al trunchiului, a echilibrului în așezat și ortostatism, mobilitatea în accident vascular cerebral
• Consolidarea capacității propri de  control al echilibrului, ceea ce duce la îmbunătățirea capacității legate de cădere, reducerea fricii de cădere, creșterea vitezei de mers și îmbunătățirea funcției fizice

4. Mers și mobilitate

Cea mai mare prioritate pentru multe persoane cu mobilitate limitată după AVC este de a merge independent. În cazul în care performanța mersului este slabă după AVC, activitatea în cadrul comunității poate fi limitată și oamenii se pot izola de societate[2]. Astfel, este necesară practicarea repetitivă a mersului, personalizat, cât mai des posibil la pacienții post AVC cu dificultăți de mers, iar studiile recente recomandă puternic activități precum circuite de mers în comunitate antrenament pe banda de mers cu sau fără suporturi pentru susținerea greutății corpului și realitate virtuală.

5. Membru superior

Până la 85% dintre persoanele post AVC prezintă o funcție a brațului modificată, aproximativ 40% dintre persoane având afectată funcția membrului superior pe termen lung. Pierderea funcției brațului influențează în mod negativ calitatea vieții, iar recuperarea funcțională motorie a extremității superioare afectate la pacienții cu hemiplegie este scopul principal al fizioterapeuților. În prezent nu există dovezi de înaltă calitate pentru nicio intervenție care facă parte practica de rutină, iar dovezile sunt insuficiente pentru a permite compararea eficacității relative a intervențiilor. Cu alte cuvinte, dovezile sunt insuficiente pentru a demonstra care dintre intervenții sunt cele mai eficiente pentru îmbunătățirea funcției membrului superior.

Cel mai adesea sunt folosite antrenarea brațului bilateral, tehnici de facilitare-inhibare, terapia mișcării induse cu constrângerea  mișcării membrului superior sănătos, electrostimularea, antreanarea membrului superior asistată robotic, realitatea virtuală, terapia cu oglindă, antrenamentul mental și sau ortezarea.

6. Funcția cardiorespiratorie

Există o gamă tot mai mare de opțiuni de exerciții aerobice accesate de persoanele cu hemiplegie post AVC. Acestea variază de la programe de exerciții aerobice (de exemplu, mersul pe jos sau programe de antrenament pe banda de alergare) și o serie de cursuri sportive și de exerciții fizice până la utilizarea tehnologiei (de exemplu,  realitatea virtuale), iar recomandările în acest sens sunt puternice[3].

7. Managementul spasticității

În prezent, la nivel internațional există  încă dezbateri considerabile cu privire la definirea, natura fiziologică și importanța spasticității. Spasticitatea poate provoca disconfort sau durere și poate fi asociată cu limitarea activității. Spasticitatea este frecventă, în special la nivelul unui braț care nu este funcțional, cu o asociere strânsă între spasticitate și alte deficiențe ale funcției și mobilității brațului. Printre tehnicile și metodele recomandate se numără și tehnicile de facilitare/inhibare, de șuntare a spasticiății.

8. Managementul contracturilor/retracțiilor

Contractura/Retracția musculară reprezintă o scurtare permanentă a unui mușchi sau a unei articulații, și apare de obicei, ca răspuns la spasticitatea hipertonică prelungită într-o zonă musculară. Contracturile/retracțiile nu sunt mai puțin frecvente la membrele afectate de spasticitate. Contracturile/retracțiile pot împiedica desfășurarea activităților zilnice, precum spălarea sau îmbrăcarea hainelor, și poate fi, de asemenea, pot limita capacitatea de a sta într-un scaun cu rotile sau de a se mobiliza, fiind uneori inconfortabil sau dureros. O revizuire sistematică pentru a determina dacă tehnicile de stretching cresc mobilitatea articulațiilor la persoanele cu contracturi/retracții existente sau la cele cu riscul de a dezvolta contracturi/retracții oferă dovezi moderate-nivel ridicat,  în sensul că  stretchingul, fie pasiv, fie prin intermediul  ortezelor sau a gipsului seriat nu are un efect important din punct de vedere clinic asupra mobilității articulare la persoanele cu afecțiuni neurologice.

“Stroke Foundation. DRAFT Clinical Guidelines for Stroke Management 2017. Summary of Recommendations” recomandă pentru pacienții post AVC cu risc de dezvoltarea a contracturilor/retracțiilor sau care le-au dezvoltat antrenament motor activ pentru a provoca activitatea musculară.

9. Managementul oboselii

Oboseala este un simptom frecvent întâlnit la apcienții cu hemiplegie post AVC, și este evidentă chiar și la acele persoane care au făcut o recuperare completă. Peste 40% dintre supraviețuitorii AVC, pe termen lung, raportează oboseală, aceasta având un impact  negativ asupra activităților lor de zi cu zi, manifestată prin lipsă de energie și/sau o nevoie crescută de odihnă în fiecare zi. Oboseala a fost, de asemenea, asociată cu depresia și poate fi un predictor al  reducerii supraviețuirii mai scurte.  Strategiile de management includ identificarea factorilor declanșatori și a  celor care reactivează oboseala, modificările de mediu și schimbările stilului de viață, programarea și ritmul, strategiile cognitive de reducere a efortului mental, și sprijin psihologic pentru a aborda starea de spirit, stresul și ajustarea programului.